萊姆病(Lyme disease)
前言
萊姆疏螺旋體病(Lyme borreliosis又稱萊姆病，是由伯氏疏螺旋體所引起的人畜共通傳染病，可經由Ixodid屬病媒蜱而傳播，因發病多、流行廣、危害大而引起世界各國普遍重視。目前的傳播病媒蜱大多數是Ixodid屬，如I. dammini、I. scapularis等。野鼠是本病第一個被發現的天然保菌宿主，而後浣熊、鹿也證實可成為保菌宿主，野鳥更可隨季節性移而將本病傳播至遠方； 犬、貓、牛 、羊，及馬則可攜帶病媒蜱，致增加畜主及農牧工作者感染的危險性。因此如缺乏對萊姆病的認識，且其臨床症狀又與其它疾病類似，導致本病常被誤診或治療不當而延誤病情。對於如何檢測出家畜是否已感染萊姆病，美國公共衛生機構及獸醫師們有相當大的興趣，特別是犬，因居住環境與人相同，且比人更容易接觸到本病原，因此有學者建議將犬視為一種監視動物來偵測某地區是否有萊姆病的感染，因美國的犬萊姆病流行情形與人萊姆病的流行相關，且犬姆病在同一地區發現的病例數亦有隨人萊姆病例增加之趨勢 病源： 引起萊姆病的病原體為螺旋體菌科疏螺旋菌屬的Borrelia burgdorferi sensu lato，本菌呈細長螺旋狀，長約7~20μm、寬約0.2~0.3μm，具有可彎曲之細胞壁，鞭毛位外層膜及細胞壁之間，此特殊的內鞭毛構造使本菌可呈現特異彎曲蛇行運動，且具有高度的侵入特性。本菌具微嗜氧性，在30~34℃適宜培養溫度下，一世代時間是720小時、疏螺旋體菌的螺旋比其它病原性螺旋體菌較為疏鬆 流行病學： 伯氏疏螺旋體廣泛分佈於北半球，且在北美洲的美國已超過40州，所有歐洲及亞洲國家皆有病例。在澳洲雖有類似病例報告，但目前並未從病媒蜱、野生動物及人患者中分離到病原菌。本病主要藉由Ixodes屬硬蜱作為媒介，在人及動物之間傳播。其它噬血性的昆蟲如跳蚤、蚊子、馬蠅、鹿蠅等偶而也會成為傳播媒介。臺灣地區犬萊姆病血清盛行率，據筆者於1993年9月至1994年9月間調查本省7縣市地區家犬，結果顯示血清平均陽性盛行率為9.5％(66／696)。血清陽性犬隻多集中於臺灣東北部地區，依不同地區分析就診犬族群其抗體盛行率，以花蓮地區34.5％(20／58)最高，臺東地區12.5％(6／48)及臺北地區12.3％(12／98)次之，高雄地區3.8％(7／184)最低；同時依年齡分析，幼齡犬抗體盛行率為3.2％(7／220)比老齡犬的16.5％(40／242)為低；但在犬性別間並無統計學上差異 症狀： 本病似有明顯的季節性，多發生於5和6月；春夏之交乃發病高峰期，這與媒介蜱類的活動高峰和季節消長之特點相符合。萊姆病之潛伏期長短不等，短者一週，長者一個月或更長。有的動物呈隱性無症狀性經過，但血清學檢查則為陽性。不同種類的動物，臨床表徵也不盡相同，現簡要分述如下 人： 感染萊姆病的患者會出現多種臨床症狀，主要分為四大類：皮膚症狀、神經症狀、心血管症狀及關節炎等。動物的臨床症狀不如人那麼多樣化，也較不明顯。人的萊姆病可分成三個臨床症狀期，並非所有時間都會出現。相反地，各臨床症狀會有重疊，前兩期會在感染後幾週或幾個月發生症狀，第三期或稱晚期症狀則會在6~12個月或幾年後才出現。早期症狀通常會自我侷限，晚期則呈現慢性及進行性症狀。早期典型症狀為在病媒蜱叮咬後3天至16週會在叮咬處出現慢慢擴大的紅斑，稱之為移行性紅斑(Erythema migrans)，但在幾週或幾個月即自然消失，偶而發現出血性或無移行性紅斑，甚至也會出現類感冒症狀，如疲勞、輕微頭痛、肌肉關節僵硬、疼痛及輕微發燒症狀。持續擴大的紅斑最後發展成邊緣較紅的環狀圓，然後整個皮膚病灶慢慢消退。第二期症狀約在幾週或幾個月後可能侵犯多種器官；心血管症狀可能會在感染後2至3週後發生。症狀包括暉眩、虛弱、心律不整、血管炎、心內膜炎、心肌炎、心衰竭及房室阻斷(Arterioventricular block)等。神經症狀則在皮膚病變發生的1個月後出現，症狀包括腦膜神經根炎(Bannwarth's syndrome)、腦膜炎、腦神經炎(特別是顏面神經)、叢神經炎、脊髓炎、腦炎、腦血管炎等。第三期慢性症狀可能在感染後幾個月至幾年發生，美國罹患移行性紅斑患者若未治療，則約有60％會出現單側性關節炎。膝關節最常受波及，每年約有10％~20％病患遭受到末期關節炎間歇性的侵害。其他如慢性萎縮性四肢皮炎(Acrodermatitis chronica atrophicans)則是歐洲最常見的症狀 馬： 在蜱叮咬的部位可有出血和脫毛，最後發生脫皮。常見的主要症狀為發熱，可達38.6～39.1℃，精神沉鬱、頭頸下垂、動作異常，有的因神經興奮而不斷走動。不少馬匹有吞嚥困難，時有“頭偏斜”的神經症狀。食慾下降或廢絕、慢性體重減輕、四肢無力、肌肉觸痛敏感、關節腫大、蹄葉發炎、步行異常或間歇性跛行；有時發生肢體僵硬等。眼睛容易發生色素層炎（pigmentitis）或潰瘍性角膜炎（ulcerative keratitis）、角膜水腫，最後往往失明。有的出現腦炎症狀，常常引起昏睡。妊娠馬感染萊姆病時，容易發生流產、弱產、死產或胎兒重吸收。 牛： 人們關心的往往是乳牛，因為牠直接關係到我們的健康，特別是產頭胎的乳牛，如在產奶高峰期感染萊姆，常常呈群發性。有的並不表示出臨床有何異常，但血清學檢查則為陽性。急性型病例可見發熱，在許多病牛的乳房或蹄趾部的皮膚上，會出現和人一樣的紅斑，而且動作機械，泌乳量減少，慢性體重下降。四肢無力，前肢及/或後肢的關節腫大，造成多發性關節炎及跛行；尿血紅蛋白呈陽性反應。有的病例還可出現心肌炎、血管炎、腎炎或肺炎等症狀。若採取病牛的血清、初乳或關節滑膜液做檢驗時，為特異性抗體陽性，而且能夠從病牛的血液、尿液、肝臟和肺中分離出來萊姆病病原體。已證實，伯氏疏螺旋體感染懷孕的母牛，可經胎盤感染給胎兒，有時也會造成流產 羊： 綿羔羊自然感染萊姆病時，表現為低熱、食慾減退等症狀，有時是單一關節或多關節發炎和腫大，病患的腿經常跛行。血清抗伯氏疏螺旋體抗體陽性。病羔羊體內肌酸酐激（creatinkinase）活性經常升高。 鹿： 在北美及歐洲，鹿科動物感染萊姆病比例相當高，一般呈隱性經過，但發病者也不在少數。重症病例主要為輕微的發熱，多發性關節炎、間歇性跛行、心肌炎症狀等。據報告，白尾鹿感染本病時，主要表現為脈絡叢炎等。 犬： 依年齡、品種及性別呈現不同之症狀，肌肉關節病症可分成三種。第一類型：患犬突然發病，跛足、發燒、昏睡、無食慾及局部節痛，一或多關節腫大，有時不腫但關節觸診覺痛及跛行，体溫 38.9-41℃，腋窩及膝膕淋巴腺病症。第二類型：較少發生肌肉關節症：患犬厭食及沮喪無精神，40-40.8℃高燒，不願移動，頭頸觸診生疼痛，腋窩及膝膕淋巴腺病症。此種犬之症狀較類似人類之萊姆病徵。第三類型：在犬較少見，呈非急性症狀，包括間歇性非持異性跛足，体溫正常或略上升，食慾減少，略昏睡，体檢未發現關節或肢之痛或不正常，無明確之症狀，使用抗生素一般均可使其症狀舒解。其他症狀如：心臟炎及腎炎，為犬萊姆病僅次於肌肉關節症之常見臨床症狀，完全心傳導阻滯，心室漏跳，特殊心室節奏，組織學上呈心肌炎，心肌有中性球、巨噬球、淋巴球、漿球、及螺菌碎片等之浸潤。以胸骨橫陳、喘氣、失去方向感。腎病之犬亦常見：一般為尿毒血症或蛋白尿腎病，血尿氮(BUN) creatinine及磷均上升，尿分析顯示蛋白尿及血尿，在急性期尿中出現白血球及粗顆粒渣。組織學檢查腎組織，可見螺菌膜增生性腎球病及腎小管病變。由患犬之尿可培養出伯氏疏螺旋菌。此外，還可能有貧血、黃疸、脾臟腫大；做血液檢查時：膽紅素增加、白血球增多、血小板減少；嚴重病例時，可表現氮血症、蛋白尿、管型尿、膿尿或血尿等腎臟損傷症狀。對腎臟做病理組織學診斷時、為慢性瀰漫性膜增生性血管球型腎炎和多病灶間質性腎炎；並從腎臟和尿中檢出了病原體。於晚期的病例，還可能出現心肌炎等症狀。瑞士醫生對164隻可疑病犬和37隻健康犬作間接螢光抗體試驗法測定，血清抗體在病犬組陽性率高達21.9％，健康犬也達2.7％；英國普通犬隻陽性率佔9.8％，阿根廷佔27％，中國佔38.5％，法國佔50％。美國在流行地區檢測了可疑病犬175隻，有72.6％患關節炎；另檢測了48隻健康犬，血清呈抗體陽性者達89.6％，說明以往曾得萊姆病。其他動物：一般懷疑貓、狼、狐狸、浣熊、家兔、鹿鼠、白足鼠、金花鼠，以及其他各種野鼠等亦可感染萊姆病，雖然對各種動物進行了實驗，但感染成功率較低；究其原因，是否是由於菌株的適應性不強，還是由於這些動物的易感性較差所致，仍須進一步探討。如美國瑪格奈利（L.A.Margnarelli）等檢查了71隻貓，陽性率只達14.1％，並從貓身上檢出丹敏硬蜱的幼蜱和稚蜱。 診斷： 如前所述，萊姆病所具有特殊的某些症狀，常被當作診斷的依據，在人方面，最典型的症狀為慢性流行性紅斑(ECM)及單側或雙側貝爾氏麻痺(Bell's palsy)，在疫區若有類似症狀出現，即可能已感染萊姆病。雖然動物方面有關萊姆病的資料較少，但前述的各種症狀，也可提醒獸醫師在疫區診斷疾病時應注意是否為萊姆病。萊姆病的診斷，目前最可靠的方法乃是從病患或病福身上分離出伯氏疏螺旋體，但此菌不僅十分難分離，且耗費時間，一般很少用此方法來診斷。血清學是目前最簡單、最常用的輔助診斷方法。目前已發展出多種檢測人抗體檢驗方法，包括：抗體擷取法(Antibody capture)、西方免疫轉印法(Western blotting)、酵素結合免疫吸附法(ELISA)及間接螢光抗體法(IFA)等，但在檢測犬之抗體方面，其中抗體擷取法目前尚未適用於犬；其中間接螢光抗體法(IFA)最早被用來該斷萊姆病，而西方免疫轉印法其敏感度及特異性最高，但操作上較為複雜耗時，也須專門技術操作及判讀，較適於最後確診用；酵素結合免疫吸附法(ELISA)是目前最常使用者，在敏感度、專一性皆頗高，且又簡單、快速，目前已有商品化產品在臺問市，但缺點是成本較高。酵素免疫分析法及間接螢光抗體法已廣泛使用於臨床及流行病學上的研究。在所有血清診斷方法中，敏感度及專一性方面均有所限制，雖以達到理想，且無一定的標準。為解決此一問題，乃應用分子生物學技術選殖出可表現釋放特異性蛋白質的基因，此蛋白質乃由自然狀況下感染伯氏疏螺旋體所表現的，並且具有高度免疫原性，因此使用此重組蛋白質作為免疫血清診斷工具，可提昇其敏感度及專一性，也是未來發展成標準化診斷試劑的一個新方向。聚合鏈反應(Polymerase chain reaction)已發展成診斷萊姆病的重要工具，但本法之診斷價值仍在評估中。一種針尿中偵測伯氏疏螺旋體抗原試驗法，已成為實驗動物有用的診斷工具，但用於人之診斷上尚待診實，目前也可用鍍銀染色及免疫化學染色技術，進行伯氏疏螺旋體樣品生檢，但一般在組織中的螺旋體菌數目相當少不易檢出，結果也很難判定。萊姆病如同大部份疾病，愈早發現，愈容易治療。到目前為止，一般以抗生素治療效果不錯。伯氏疏螺旋體對四環素類藥物較敏感，但對青黴素類藥物則有中度抑制作用。第一期萊姆病的治療，主要是治療移行性紅斑。一般使用四環素類藥物十分有效，紅斑在治療後幾天至幾週內就會消失。即使不治療移行性紅斑和相關的類感冒症狀亦會自然消失，但抗生素的治療仍可降低疾病進展的危險性，並解除現有症狀及病徵。一般使用Doxycycline Amoxycillin Cefuroxime及Ceftriaxone是治療第一期萊姆病最有效的藥物，Minocycline及Azithromycin也有效，但Erythromycin則不太有效。第二期的早期神經性疏螺旋體萊姆病最佳的治療藥物是Ceftriaxone，靜脈注射Cefotaxime治療也是很有效的替代性藥物。第三期萊姆病主要治療萊姆關節炎，使用Benzathine penicillin及高單位靜脈注射Penicillin可得良好效果，Ceftriaxonetyle Cefotaxime也有效。早期感染一般須治療2~3週，晚期感染則須治療1月至幾年之久。由人類萊姆病治療的經驗可知，不適當的治療將導致疾病惡化或進行至更嚴重的萊姆病型態。一般罹患慢性或復發生性萊姆病動物之治療，通常建議需4週以上的療程。Tetracycline在犬、貓的劑量為25mg／Kg體重，每8小時口服一次，Doxycycline為10mg／kg體重、每天口服一次，但治療慢性關節炎或中樞神經疾病以Doxycycline較為有效，其它如Amoxicillin劑量為22mg／kg體重，每12小時口服一次，Cephalexin為22mg／kg體重，每8小時口服一次，亦可有效治療萊姆病。 以犬來說，感染後呈肌肉關節症L/JLB、萊姆病心臟炎或萊姆病腎炎時，其抗体力價均會上升，但有時亦為陰性，因為病之早期、或不產生抗体、或不良之實室技術。非持異性診斷法亦用於萊姆病。血清學陽性表示該畜以前曾感染螺菌，而未能証明臨床之不正常即由伯氏疏螺旋菌所引起者。分離培養：伯氏疏螺旋菌 (B. burgdorferi) 可培養於 Barbour-Stoenner-Kelly-H medium (BSK-H medium)，於 35C，5% CO2，培養4週；分離樣品以移走紅斑部之皮膚及全血(但全血之檢出率不高)；培養菌之抹片，可用acridine orange (AO) 染色檢查，確診使用 PCR 檢查其 OspA 基因。抗体之測定可使用間接螢光法(IFA)或酵素標示法(ELISA)作初步檢查，再以西方墨點法(western blot test , WB test) 作確診。使用間接螢光法最好同時測定 IgM 及 IgG 其結果才比較有意義，於IFA/ IgG 其力價高於1:64為陽性。酵素標示法(ELISA)為最常被用之方法，乃會有其他螺菌(如treponemes, leptospira)之交叉反應，但其他菌產生之力價較為低，故乃可予分別。西方墨點法使用免疫電泳法，可用於印証以上二實驗之結果。其他附屬之試驗如抗生素治療可使臨床症狀改善，血清生化及尿液分析對腎型之萊姆病診斷亦很重要等。總之萊姆病之診斷應以臨床試驗之綜合，臨床上犬懷疑本病時，可以抗生素治療，若經 72 小時乃未有改善，則應考慮為別種病因。 治療： 抗生素治療可使用amoxicillin 10mg/lb b.i.d. 10天，或tetracycline 10mg/lb t.i.d. 10天，其他抗生素如 doxycycline、cephalexin 或 chloramphenicol 等亦可使用，但doxycycline 常會有胃腸及皮膚等之病變之副作用，而cephalexin價格昂貴。犬之治療常會轉為慢性或以後再發，故有人認為連續使用抗生素 4 週較為適當。 預防： 預防感染萊姆病最簡單的方法就是避免在病媒蜱活躍期到疫區，但對人及動物而言，這是很不實際的方法。由於病原菌的傳播多在叮咬人畜24小時以後，所以加強對病媒蜱叮咬的監視，在被病媒蜱叮咬後24小時內將壁蝨移除，即可預防被感染。在人方面，進入森林區或草地區，儘量穿著淺色衣服，穿長袖長褲，將長褲紮入襪子中可以防止被病媒蜱叮咬或方便發現身上的病媒蜱。在動物方面，野生動物、野鳥較難控制。居家寵物要定期檢查並移除身上的病媒蜱，持別是犬，由於其與病媒蜱接觸的機會很大，感染萊姆病機會也比人大，且其血中抗體濃度比人高，較易偵測，所以加強犬萊姆病的偵測，直接可幫助人的萊姆病之監視。使用驅蟲劑是另一種選擇，一般常用驅蟲劑有兩種：DEET(N,N-diethyl-toluamide)及Permethrin。DEET是直接塗抹在皮膚上，不具防水性且可能具有引發失眠、易怒、昏迷等神經作用。Permethrin是目前最有效的殺疥蟲藥，但價格昂貴，直接噴灑在衣物上可具防蟲效果。耶魯大學及哈佛大學公共衛生學院之研究者希望將疫苗加入植物中或水源中給野鼠攝食以控制萊姆病。若鼠類不再感染伯氏疏螺旋體，病媒即不受感染，萊姆病就不再繼續傳播。使用疫苗，也是一種預防方法。疫苗可以直接利用減毒或經Thimerosal不活化處理的伯氏疏螺旋體；或將表現出伯氏疏螺旋體之OspA的大腸桿菌，或OspA單獨使用製成疫苗。目前已有以伯氏疏螺旋體製成的犬用死菌疫苗上市，效力仍在評估中。另有OspA製成的人用疫苗目前仍在發展中。預防與控制萊姆病最重要的工作即加強民眾對萊姆病的認識，讓民眾對病媒蜱及可能出現的臨床症狀提高警覺。隨著對萊姆病的更加了解，早期確認，早期診斷與治療，將會減少晚期的併發症，血清學診斷方法、病原菌分離技術、最新的抗原偵測法的改善等，將有助於更早期、更準確的診斷，以期能作到更完善的防治。在犬的預防上，病媒壁蝨之控制及預防是重要的。犬貓之壁蝨控制包括使用項圈、噴灑、洗浴、藥浸浴等，噴灑之藥液一般為permethrin 可驅蜱，其他之驅昆蟲藥如 diethyltpoluaamide (DEET) 亦可用於驅蜱，但此藥很容易由皮膚吸收，若與 fenvalerate 併用則會結合而產生劇毒。殺蜱使其叮食時間縮短可減低本病之傳染，含permethrin之項圈亦為一種很好之方法。環境控制上包括砍除動物飼養區之樹叢及刈草，如此可使蜱無處容身，並使其幼蟲叮血吸食與保菌之小動物無處生存，圍籬及圍籬外草區噴灑殺蟲劑以區隔蜱與家畜。免疫上BBB疫苗(Borrelia burgdorferi Bacterin)，USA 巳成品化可供使用，免疫2次後，第156天乃可抵抗強毒株之攻擊。別外重組次單位疫苗 ( outer surface protein A, OSPA )亦經小白鼠試驗成功。相信不久即可上巿供用。 公共衛生： 人萊姆梳螺旋體病的盛行率不斷增加，部份由於小心監視及新檢驗技術的改進或農村地區逐漸都市化，人們接觸病媒蜱的機會增加。現在並無證據顯示伯氏疏螺旋體可在犬或貓或其它家畜及牠們的畜主間直接傳播，但狗比人更有機會感染到本病原菌，主要因素接觸病媒蜱的機會較多且被叮咬後往往無法去除病媒蜱的吸附，另在無臨床症狀狗也可發現螺旋體血症，且也可能經由居家寵物，如犬、貓將已感染伯氏疏螺旋體的病媒蜱帶入居家環境及社區中。在流行地區人及狗同樣生活於相同病媒蜱感染的環境中，這可能是人類感染萊姆病最常見的來源，也有人認為犬尿液可傳播伯氏疏螺旋體，這也同時提供了公共衛生防範措施上另一應行重視的傳染途徑。 結論： 萊姆病血清抗体陽性並不是即為本病之診斷，必需考慮臨床之情況及適當治療之反應。反之，抗体陰性亦並不意為確無萊姆病。在美國之一試驗，以 234 頭外觀健康犬作調查 20 個月，其抗体陽性群有 4.8%，而抗体陰性群有 4.6% ，發生L/JLB型萊姆病；在125 頭健康陽性犬中之 25 頭，其中 6 頭有使用抗生素處理，其餘 19 頭則無，於此 20 個月內血清抗体陰轉。由此試驗看：血清陽性與陰性對再發生萊姆病並無差異。無症狀之血清陽性犬給予抗生素預防治療，似為無必要之作法。 本篇文章轉貼自qzpm小小獸醫的家部落格http://qzpm.pixnet.net/blog/post/10613045 |
